skausmasnugaroje bent kartą gyvenime patiria 4 iš 5 žmonių. Darbingiems gyventojams jie yradažniausia negalios priežastiskas lemia jų socialinę ir ekonominę svarbą visose pasaulio šalyse. Tarp ligų, kurias lydi stuburo juosmens ir galūnių skausmas, vieną iš pagrindinių vietų užima osteochondrozė.
Stuburo osteochondrozė (OP) yra degeneracinis-distrofinis jos pažeidimas, prasidedantis nuo tarpslankstelinio disko pulpos branduolio, besitęsiantis iki pluoštinio žiedo ir kitų stuburo segmento elementų, dažnai turintis antrinį poveikį gretimiems neurovaskuliniams dariniams. Veikiant nepalankioms statinėms-dinaminėms apkrovoms, elastingas minkštas (želatinos) branduolys praranda savo fiziologines savybes – išdžiūsta, laikui bėgant sekvestruojasi. Veikiamas mechaninių apkrovų, elastingumą praradęs pluoštinis disko žiedas išsikiša, o vėliau pro jo plyšius iškrenta pulpos branduolio fragmentai. Tai veda prie ūmaus skausmo (lumbogo) atsiradimo, nes. periferinėse fibrozinio žiedo dalyse yra Luschka nervo receptorių.
Osteochondrozės stadijos
Intradiskalinis patologinis procesas atitinka 1 stadiją (periodą) (OP) pagal Ya. Yu pasiūlytą klasifikaciją. Popelyansky ir A. I. Osna. Antruoju periodu prarandamas ne tik nusidėvėjimo gebėjimas, bet ir fiksavimo funkcija, vystantis hipermobilumui (arba nestabilumui). Trečiuoju periodu stebimas disko išvaržos (išsikišimo) susidarymas. Pagal jų iškritimo laipsnį disko išvarža skirstoma įelastingas išsikišimaskai yra vienodas tarpslankstelinio disko išsikišimas, irsekvestruotas išsikišimas, būdingas netolygus ir nepilnas pluoštinio žiedo plyšimas. Nucleus Pulposus persikelia į šias plyšimo vietas, sukurdamas vietinius išsikišimus. Esant dalinai iškritusiai disko išvaržai, plyšta visi pluoštinio žiedo sluoksniai, galbūt ir užpakalinis išilginis raištis, tačiau pats išvaržos išsikišimas dar neprarado kontakto su centrine branduolio dalimi. Visiškai iškritusi disko išvarža reiškia, kad į stuburo kanalo spindį patenka ne atskiri jos fragmentai, o visas branduolys. Pagal disko išvaržos skersmenį jos skirstomos į foraminalinę, posterolateralinę, paramedinę ir vidurinę. Klinikinės disko išvaržos apraiškos yra įvairios, tačiau būtent šiame etape dažnai išsivysto įvairūs suspaudimo sindromai.
Laikui bėgant patologinis procesas gali pereiti į kitas stuburo judesio segmento dalis. Padidėjus apkrovai slankstelių kūnams, išsivysto subchondrinė sklerozė (sukietėjimas), tada kūnas padidina atramos plotą dėl ribinių kaulų ataugų visame perimetre. Sąnarių perkrova sukelia spondiloartrozę, dėl kurios tarpslankstelinėje angoje gali susispausti neurovaskuliniai dariniai. Būtent šie pokyčiai pastebimi ketvirtajame periode (stadijoje) (OP), kai yra bendras stuburo judesio segmento pažeidimas.
Žinoma, bet koks tokios sudėtingos, kliniškai įvairios ligos kaip OP schematizavimas yra gana savavališkas. Tačiau tai leidžia analizuoti klinikines apraiškas pagal jų priklausomybę nuo morfologinių pokyčių, o tai leidžia ne tik nustatyti teisingą diagnozę, bet ir nustatyti konkrečias gydymo priemones.
Priklausomai nuo to, kokius nervinius darinius patologiškai veikia disko išvarža, kaulinės ataugos ir kitos pažeistos stuburo struktūros, išskiriami refleksiniai ir kompresiniai sindromai.
Juosmens osteochondrozės sindromai
Įsuspaudimasapima sindromus, kai šaknis, kraujagyslė arba nugaros smegenys yra ištemptos, suspaustos ir deformuotos virš nurodytų slankstelių struktūrų. Įrefleksasapima sindromus, atsirandančius dėl šių struktūrų poveikio juos inervuojantiems receptoriams, daugiausia pasikartojančių stuburo nervų galūnėms (Luškos sinuvertebralinis nervas). Šiuo nervu iš pažeisto stuburo sklindantys impulsai per užpakalinę šaknį keliauja į nugaros smegenų užpakalinį ragą. Pereinant prie priekinių ragų, jie sukelia inervuotų raumenų refleksinę įtampą (apsaugą) -refleksinio tonizmo sutrikimai.. Pereinant į savo ar kaimyninių lygių šoninio rago simpatinius centrus, jie sukelia refleksinius vazomotorinius arba distrofinius sutrikimus. Tokie neurodistrofiniai sutrikimai pirmiausia pasireiškia mažai vaskuliarizuotuose audiniuose (sausgyslėse, raiščiuose) prisitvirtinimo prie kaulų iškilimų vietose. Čia audiniai defibruojasi, patinsta, jie tampa skausmingi, ypač patempiant ir palpuojant. Kai kuriais atvejais šie neurodistrofiniai sutrikimai sukelia skausmą, kuris atsiranda ne tik lokaliai, bet ir per atstumą. Pastaruoju atveju skausmas atsispindi, tarsi „šaudo" palietus sergančią vietą. Tokios zonos vadinamos trigerinėmis zonomis. Miofascialiniai skausmo sindromai gali pasireikšti kaip spondilogeninio skausmo dalis.. Ilgai įtempus ruožuotąjį raumenį, tam tikrose jo vietose sutrinka mikrocirkuliacija. Dėl raumenų hipoksijos ir edemos susidaro ruonių zonos mazgelių ir sruogų pavidalu (taip pat ir raiščiuose). Skausmas šiuo atveju retai būna vietinis, nesutampa su tam tikrų šaknų inervacijos zona. Refleksiniai-miotoniniai sindromai apima piriformis sindromą ir poplitealinį sindromą, kurių ypatybės išsamiai aprašytos daugelyje vadovų.
Įvietiniai (lokalūs) skausmo refleksiniai sindromaisergant juosmens osteochondroze, lumbago priskiriama ūminiam ligos vystymuisi ir lumbalgijai poūmiu ar lėtiniu eiga. Svarbi aplinkybė yra nustatytas faktas, kadlumbago yra pulpos branduolio intradiskalinio poslinkio pasekmė. Paprastai tai yra aštrus skausmas, dažnai peršaunantis. Pacientas tarsi sustingsta nepatogioje padėtyje, negali atsilenkti. Bandymas pakeisti kūno padėtį provokuoja skausmo padidėjimą. Atsiranda visos juosmens srities nejudrumas, lordozė išsilygina, kartais išsivysto skoliozė.
Su lumbalgija - skausmas, kaip taisyklė, skausmas, apsunkintas judėjimo, esant ašinėms apkrovoms. Juosmens sritis gali būti deformuota, kaip ir sergant lumbago, bet mažiau.
Suspaudimo sindromai sergant juosmens osteochondroze taip pat yra įvairūs. Tarp jų išskiriamas radikulinio suspaudimo sindromas, uodegos sindromas, juosmens-kryžmens diskogeninės mielopatijos sindromas.
radikulinio suspaudimo sindromasdažnai išsivysto dėl L lygio disko išvaržosIV-LVir LV-Svienas, nesBūtent šiame lygyje yra didesnė tikimybė išsivystyti diskų išvaržoms. Priklausomai nuo išvaržos tipo (foraminalinė, užpakalinė-šoninė ir kt. ), pažeidžiama viena ar kita šaknis. Paprastai vienas lygis atitinka monoradikulinį pažeidimą. Klinikinės šaknų suspaudimo apraiškos LVsumažėja iki dirginimo ir prolapso atsiradimo atitinkamame dermatome ir iki hipofunkcijos reiškinių atitinkamame miotome.
Parestezija(tirpimo, dilgčiojimo pojūtis) ir šaudymo skausmai plinta išoriniu šlaunies paviršiumi, priekiniu blauzdos paviršiumi iki I piršto zonos. Tada atitinkamoje zonoje gali atsirasti hipalgezija. Raumenyse, kuriuos inervuoja šaknis LV, ypač blauzdos priekinėse dalyse, išsivysto hipotrofija ir silpnumas. Visų pirma, silpnumas nustatomas sergančio piršto ilgajame tiesiamajame raumenyje, kurį inervuoja tik šaknis L.V. Sausgyslių refleksai su izoliuotu šios šaknies pažeidimu išlieka normalūs.
Suspaudžiant stuburą Svienasdirginimo ir praradimo reiškiniai išsivysto atitinkamame dermatome, besitęsiančiame iki penktojo piršto zonos. Hipotrofija ir silpnumas apima daugiausia užpakalinius blauzdos raumenis. Achilo refleksas sumažėja arba išnyksta. Kelio trūkčiojimas sumažėja tik tada, kai pažeidžiamos L šaknys.2, L3, Lketuri. Keturgalvių raumenų, o ypač sėdmenų raumenų, hipotrofija taip pat pasireiškia esant uodegos juosmens diskų patologijai. Kompresinę-radikulinę paresteziją ir skausmą sustiprina kosulys, čiaudulys. Skausmą sustiprina judesiai apatinėje nugaros dalyje. Yra ir kitų klinikinių simptomų, rodančių šaknų suspaudimo vystymąsi, jų įtempimą. Dažniausiai tikrinamas simptomas yraLasegue simptomaskai staigiai padidėja kojos skausmas, kai bandote ją pakelti ištiesintą. Nepalankus juosmens vertebrogeninio kompresinio radikulinio sindromo variantas yra cauda equina kompresija, vadinamoji. uodegos sindromas. Dažniausiai jis vystosi esant dideliems iškritusiems viduriniams diskų išvaržams, kai suspaudžiamos visos šio lygio šaknys. Vietinė diagnostika atliekama viršutinėje stuburo dalyje. Skausmai, dažniausiai stiprūs, neplinta į vieną koją, bet, kaip taisyklė, į abi kojas, jautrumo praradimas užfiksuoja motociklininko kelnių sritį. Esant sunkiais variantams ir sparčiai vystantis sindromui, pridedami sfinkterio sutrikimai. Kaudalinė juosmens mielopatija išsivysto dėl apatinės pagalbinės radikulo-medulinės arterijos (dažnai L šaknies) užsikimšimo.V, ) ir pasireiškia peroninių, blauzdikaulio ir sėdmenų raumenų grupių silpnumu, kartais su segmentiniais jutimo sutrikimais. Dažnai išemija išsivysto vienu metu epikono segmentuose (L5-Svienas) ir kūgis (S2-S5) nugaros smegenų. Tokiais atvejais prisijungia ir dubens sutrikimai.
Be nustatytų pagrindinių klinikinių ir neurologinių juosmens osteochondrozės apraiškų, yra ir kitų simptomų, rodančių šio stuburo pralaimėjimą. Tai ypač aiškiai pasireiškia tarpslankstelinio disko pažeidimo deriniu dėl įgimto stuburo kanalo siaurumo, įvairių stuburo vystymosi anomalijų.
Juosmens osteochondrozės diagnozė
Juosmens osteochondrozės diagnozėyra pagrįstas klinikiniu ligos paveikslu ir papildomais tyrimo metodais, tarp kurių yra įprastinė juosmeninės stuburo dalies rentgenografija, kompiuterinė tomografija (KT), KT mielografija, magnetinio rezonanso tomografija (MRT). Klinikinėje praktikoje pradėjus stuburo MRT, juosmens osteochondrozės (PO) diagnostika gerokai pagerėjo. Sagitalinės ir horizontalios tomografijos pjūviai leidžia pamatyti pažeisto tarpslankstelinio disko ryšį su aplinkiniais audiniais, įskaitant stuburo kanalo spindžio įvertinimą. Disko išvaržos dydis, tipas, kokios šaknys suspaustos ir pagal kokias struktūras nustatomos. Svarbu nustatyti pagrindinio klinikinio sindromo atitiktį pažeidimo lygiui ir pobūdžiui. Paprastai pacientui, sergančiam kompresinio radikulinio sindromu, atsiranda monoradikulinis pažeidimas, o šios šaknies suspaudimas aiškiai matomas MRT. Tai aktualu chirurginiu požiūriu, nes. tai apibrėžia operatyvinę prieigą.
MRT trūkumai yra apribojimai, susiję su klaustrofobija sergančių pacientų tyrimu, taip pat paties tyrimo kaina. KT yra labai informatyvus diagnostikos metodas, ypač derinant su mielografija, tačiau reikia nepamiršti, kad skenavimas atliekamas horizontalioje plokštumoje, todėl tariamo pažeidimo lygis turi būti kliniškai nustatytas labai tiksliai. Įprastinė rentgenografija naudojama kaip atrankinis tyrimas ir yra privalomas ligoninės aplinkoje. Funkciniame vaizdavime nestabilumas geriausiai apibūdinamas. Spondilogramose taip pat aiškiai matomos įvairios kaulų vystymosi anomalijos.
Juosmens osteochondrozės gydymas
Su PO atliekamas tiek konservatyvus, tiek chirurginis gydymas. Atkonservatyvus gydymasSergant osteochondroze, reikia gydyti šias patologines būkles: ortopedinius sutrikimus, skausmo sindromą, disko fiksacijos sutrikimus, raumenų tonuso sutrikimus, kraujotakos šaknų ir nugaros smegenyse sutrikimus, nervų laidumo sutrikimus, cicatricial adhezijos pakitimus, psichosomatinius sutrikimus. Konservatyvaus gydymo (KL) metodai apima įvairias ortopedines priemones (imobilizaciją, stuburo traukimą, manualinę terapiją), fizioterapiją (gydomąjį masažą ir fizioterapija, akupunktūrą, elektroterapiją), vaistų skyrimą. Gydymas turi būti sudėtingas, etapinis. Kiekvienas iš CL metodų turi savo indikacijas ir kontraindikacijas, tačiau, kaip taisyklė, bendrasis yraanalgetikų, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo receptų(NVNU),raumenų relaksantaiirfizioterapija.
Skausmą malšinantis poveikis pasiekiamas vartojant diklofenaką, paracetamolį, tramadolį. Turi ryškų analgezinį poveikįnarkotikaskurių sudėtyje yra 100 mg diklofenako natrio druskos.
Laipsniškas (ilgalaikis) diklofenako įsisavinimas pagerina gydymo veiksmingumą, užkerta kelią galimam gastrotoksiniam poveikiui, o gydymas pacientui tampa kuo patogesnis (tik 1-2 tabletės per dieną).
Jei reikia, didinkite diklofenako paros dozę iki 150 mg, papildomai skirkite skausmą malšinančių vaistų neilginto veikimo tablečių pavidalu. Sergant lengvesnėmis ligos formomis, kai pakanka palyginti mažų vaisto dozių. Jei vyrauja skausmingi simptomai naktį arba ryte, vaistą rekomenduojama vartoti vakare.
Medžiaga paracetamolis savo analgeziniu aktyvumu yra prastesnis už kitus NVNU, todėl buvo sukurtas vaistas, kuriame kartu su paracetamoliu yra ir kitas neopioidinis analgetikas – propifenazonas, taip pat kodeinas ir kofeinas. Pacientams, sergantiems ischalgija, vartojant kofetiną, pastebimas raumenų atsipalaidavimas, nerimo ir depresijos sumažėjimas. Geri rezultatai buvo pastebėti vartojant vaistą klinikoje ūminiam skausmui malšinti esant miofascialiniams, miotoniniams ir radikuliniams sindromams. Pasak mokslininkų, trumpai vartojant, vaistas yra gerai toleruojamas, praktiškai nesukelia šalutinio poveikio.
NVNU yra plačiausiai naudojami PO vaistai. NVNU pasižymi priešuždegiminiu, analgeziniu ir karščiavimą mažinančiu poveikiu, susijusiu su ciklooksigenazės (COX-1 ir COX-2) – fermento, reguliuojančio arachidono rūgšties pavertimą prostaglandinais, prostaciklinu, tromboksanu, slopinimu. Gydymas visada turi prasidėti saugiausių vaistų (diklofenako, ketoprofeno) paskyrimu mažiausia veiksminga doze (šalutinis poveikis priklauso nuo dozės). Senyviems pacientams ir pacientams, kuriems yra šalutinio poveikio rizikos veiksnių, patartina pradėti gydymą meloksikamu ir ypač celekoksibu arba diklofenaku/misoprostoliu. Alternatyvūs vartojimo būdai (parenteralinis, rektalinis) neapsaugo nuo gastroenterologinio ir kitokio šalutinio poveikio. Kombinuotas vaistas diklofenakas ir misoprostolis turi tam tikrų pranašumų prieš standartinius NVNU, todėl sumažėja nuo COX priklausomo šalutinio poveikio rizika. Be to, misoprostolis gali sustiprinti analgetinį diklofenako poveikį.
Norint pašalinti skausmą, susijusį su raumenų tonuso padidėjimu, į kompleksinę terapiją patartina įtraukti centrinius raumenų relaksantus:tizanidinas2-4 mg 3-4 kartus per dieną arba tolperizonas viduje 50-100 mg 3 kartus per dieną, arba tolperizonas į raumenis 100 mg 2 kartus per dieną. Vaisto veikimo mechanizmas šiomis medžiagomis gerokai skiriasi nuo kitų vaistų, vartojamų padidėjusiam raumenų tonusui mažinti, veikimo mechanizmų. Todėl jis naudojamas tais atvejais, kai nėra kitų vaistų antispastinio poveikio (vadinamaisiais nereaguojančiais atvejais). Privalumas prieš kitus raumenis atpalaiduojančius vaistus, naudojamus toms pačioms indikacijoms, yra tas, kad sumažėjus raumenų tonusui paskyrimo fone, raumenų jėga nesumažėja. Vaistas yra imidazolo darinys, jo poveikis yra susijęs su centrinės a2-adrenerginiai receptoriai. Jis selektyviai slopina polisinapsinį tempimo reflekso komponentą, turi nepriklausomą antinociceptinį ir nedidelį priešuždegiminį poveikį. Medžiaga tizanidinas veikia stuburo ir smegenų spazmą, mažina tempimo refleksus ir skausmingus raumenų spazmus. Mažina atsparumą pasyviems judesiams, mažina spazmus ir kloninius traukulius, didina savanoriškų skeleto raumenų susitraukimų stiprumą. Jis taip pat turi gastroprotekcinę savybę, kuri lemia jo vartojimą kartu su NVNU. Vaistas praktiškai neturi šalutinio poveikio.
Chirurgijasu PO, jis atliekamas vystantis suspaudimo sindromams. Pažymėtina, kad galutiniam sprendimui dėl operacijos nepakanka disko išvaržos nustatymo fakto MRT metu. Iki 85% pacientų, kuriems yra disko išvarža, tarp pacientų, kuriems po konservatyvaus gydymo yra radikuliniai simptomai, apsieina be operacijos. CL, išskyrus kai kurias situacijas, turėtų būti pirmasis žingsnis padedant pacientams, sergantiems PO. Jei kompleksinė KL neveiksminga (per 2–3 savaites), pacientams, kuriems yra disko išvarža ir radikuliniai simptomai, skiriamas chirurginis gydymas (KL).
Yra avarinių indikacijų PO. Tai apima uodegos sindromo vystymąsi, kaip taisyklė, su visišku disko prolapsu į stuburo kanalo spindį, ūminės radikulomielozemijos išsivystymą ir ryškų hiperalginį sindromą, kai net opioidų skyrimas, blokada nesumažina skausmo. Pažymėtina, kad absoliutus disko išvaržos dydis nėra lemiamas galutiniam sprendimui dėl operacijos ir turi būti vertinamas atsižvelgiant į klinikinį vaizdą, specifinę situaciją, kuri stebima stuburo kanale pagal tomografiją (pvz. , gali būti mažos išvaržos derinys stuburo kanalo stenozės fone arba atvirkščiai – išvarža didelė, bet vidurinės vietos plataus stuburo kanalo fone).
95% atvejų su disko išvarža naudojama atvira prieiga prie stuburo kanalo. Įvairūs diskopunktūros metodai iki šiol nebuvo plačiai pritaikyti, nors daugelis autorių praneša apie jų veiksmingumą. Operacija atliekama naudojant tiek įprastinius, tiek mikrochirurginius instrumentus (su optiniu padidinimu). Prieigos metu išvengiama slankstelio kaulinių darinių pašalinimo naudojant daugiausia tarpsluoksninę prieigą. Tačiau esant siauram kanalui, sąnarinių procesų hipertrofijai, fiksuotai vidurinei disko išvaržai, patartina praplėsti prieigą kaulų struktūrų sąskaita.
Chirurginio gydymo rezultatai labai priklauso nuo chirurgo patirties ir konkrečios operacijos indikacijų teisingumo. Kaip taikliai išsakė garsus neurochirurgas J. Brotchi, atlikęs daugiau nei tūkstantį osteochondrozės operacijų, reikia „nepamiršti, kad chirurgas turi operuoti pacientą, o ne tomografinį vaizdą".
Baigdamas noriu dar kartą pabrėžti būtinybę atlikti išsamų klinikinį tyrimą ir tomogramų analizę, kad būtų priimtas optimalus sprendimas dėl gydymo taktikos pasirinkimo konkrečiam pacientui.